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◆ご希望内容
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ゴールド会員
VIP会員
応相談の上
◆お名前
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名
◆フリガナ
姓
名
（お相手の女性にはサブネームでお伝えすることもできます。）
◆都道府県
選択して下さい
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岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
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群馬県
埼玉県
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東京都
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広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
◆年齢
歳
◆職業
◆年収
万円
◆携帯番号
◆ＰＣメールアドレス
◆携帯メールアドレス
◆倶楽部スタッフとの面談希望日時
第１希望日
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分頃
第２希望日
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日
時
分頃
第３希望日
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時
分頃
第４希望日
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分頃
銀座クリスタル交際倶楽部からのご連絡方法
◆電話されるとお困りの時間帯
１．
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時〜
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時
２．
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３．
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時
電話をかけられると絶対困る、という方は、早めに当倶楽部へお電話をして下さい。
面談日時のお打ち合わせをさせていただきます。
